晉濟高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”

特別重大道路交通?；啡急鹿收{(diào)查報告

2014年3月1日14時45分許，位于山西省晉城市澤州縣的晉濟高速公路山西晉城段巖后隧道內(nèi)，兩輛運輸甲醇的鉸接列車追尾相撞，前車甲醇泄漏起火燃燒，隧道內(nèi)滯留的另外兩輛危險化學品運輸車和31輛煤炭運輸車等車輛被引燃引爆，造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀，直接經(jīng)濟損失8197萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，習近平總書記、李克強總理和馬凱副總理、郭聲琨國務委員、王勇國務委員等黨中央、國務院領導同志作出重要批示，要求盡快核清傷亡人數(shù)，查明事故原因，認定事故責任，依法依規(guī)嚴肅處理，并要深刻吸取事故教訓，抓緊部署開展各類易燃易爆品運輸安全專項整治，查找安全隱患和管理漏洞，堅決杜絕重特大事故發(fā)生。同時，派出了國務院安委會工作組赴現(xiàn)場進行督促指導。

遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示指示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，2014年3月13日，國務院批準成立了由國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、交通運輸部、全國總工會、山西省人民政府有關負責同志等參加的國務院晉濟高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”特別重大道路交通?；啡急鹿收{(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內(nèi)交通、公安、隧道、車輛、消防、爆炸、化工、特種設備等方面的專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況。

李建云，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車駕駛人，山西省澤州縣人。1991年12月19日初次領取駕駛證,駕駛證有效期至2015年12月19日，準駕車型代號為A2（大型貨車）。2006年5月19日在晉城市交通局初次取得危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2014年10月30日。

牛沖，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車押運員，山西省高平市人。2012年5月28日在晉城市交通運輸局初次取得危險貨物運輸押運員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2018年5月28日。

湯天才，豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車駕駛人，河南省孟州市人。1988年9月23日初次領取駕駛證,駕駛證有效期至2016年9月23日，準駕車型代號為A2、D（摩托車）。2002年7月5日在焦作市交通局初次取得危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2014年6月6日。

馮國強，豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車押運員，河南省孟州市人。2012年6月15日在焦作市交通局初次取得危險貨物運輸押運員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2018年6月14日。

（二）事故車輛情況。

晉E23504/晉E2932掛鉸接列車由半掛牽引車和罐式半掛車組成。半掛牽引車廠牌為斯達-斯太爾牌，準牽引總質(zhì)量37.6噸；罐式半掛車廠牌為雷星牌，最大設計總質(zhì)量39.8噸，核定載重質(zhì)量30.6噸，實際裝載29.14噸甲醇。半掛牽引車、罐式半掛車于2008年5月27日在晉城市公安局交通警察支隊車輛管理所辦理注冊登記。事發(fā)時機動車所有人為晉城市福安達物流有限公司，車輛使用性質(zhì)為危險化學品運輸，檢驗有效期至2014年5月31日。2008年6月在晉城市道路運輸管理局辦理道路運輸證。2006年1月24日，國家發(fā)展改革委第5號公告《車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品（第115批）》（以下簡稱《第115批公告》）記錄的裝載介質(zhì)為汽油，出廠檢驗證書《危險化學品運輸汽車罐體委托檢驗報告》（編號：XJ08-1284)允許裝載介質(zhì)為輕質(zhì)燃油，發(fā)生事故時實際裝載甲醇。

豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車由半掛牽引車和罐式半掛車組成。半掛牽引車廠牌為東風牌，準牽引總質(zhì)量37.6噸；罐式半掛車廠牌為昌驊牌，最大設計總質(zhì)量40噸，核定載重質(zhì)量32噸，實際裝載29.66噸甲醇。半掛牽引車、罐式半掛車分別于2011年5月31日、2012年5月2日在焦作市公安局交通警察支隊車輛管理所辦理注冊登記，機動車所有人為河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責任公司，車輛使用性質(zhì)為危險化學品運輸，檢驗有效期至2014年5月。2012年5月8日在焦作市道路運輸管理局辦理道路運輸證。2010年6月30日，工業(yè)和信息化部工產(chǎn)業(yè)〔2010〕第107號公告《車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品（第215批）》（以下簡稱《第215批公告》）記錄的裝載介質(zhì)為二異丙胺，發(fā)生事故時實際裝載甲醇。罐式半掛車未經(jīng)質(zhì)檢部門認定的檢驗機構出廠檢驗。

（三）事故單位情況。

山西省晉城市福安達物流有限公司成立于2010年1月。該公司具有危險貨物運輸運營資質(zhì)（2類3項、3類、8類，即毒性氣體、易燃液體、腐蝕性物質(zhì)），道路危險貨物運輸許可證有效期至2018年1月28日。該公司現(xiàn)有半掛牽引車7輛，罐式半掛車7輛，駕駛員7名，押運員7名，安全管理人員3名（2名為兼職）。其中，肇事車輛晉E23504/晉E2932掛鉸接列車于2012年1月17日由山西省汽運集團晉城汽車運輸有限公司過戶至晉城市福安達物流有限公司。

河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責任公司為國有股份制企業(yè)，隸屬于孟州市交通運輸局。該公司具有危險貨物運輸運營資質(zhì)（2類1項、2類2項、2類3項、3類、4類3項、8類、9類，即氣體、易燃液體、遇濕危險物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)和雜類危險物質(zhì)），道路運輸經(jīng)營許可證有效期至2014年8月23日。公司現(xiàn)有危險貨物運輸車輛426輛，危險貨物運輸車輛駕駛員426名，押運員426名，管理人員251名。

（四）事故道路情況。

事故發(fā)生在晉濟高速公路（國家高速公路網(wǎng)二連浩特至廣州主干線山西晉城段）山西晉城至河南濟源方向的巖后隧道內(nèi)K9+605.305處。該隧道為左右分離式，事發(fā)隧道（右洞）長786.875米，隧道進口段（K9+574.125至K10+265.319）位于直線上，出口段（K10+265.319至K10+361）位于半徑為835米的平曲線上，隧道縱坡為2.2%。隧道建筑限界為凈寬9.75米，限高5米，隧道內(nèi)輪廓采用半徑為5.29米的單心圓曲墻式斷面。隧道圍巖屬二、三、四類，采用復合式襯砌，路面鋪裝為4厘米加6厘米改性瀝青混凝土。

隧道內(nèi)設有人行橫洞一處（右線里程樁號為K10+000.000），與隧道左洞相通，長35米，寬2.4米，用于維修、養(yǎng)護和消防救援；人行橫洞兩端設計可開啟的鋼質(zhì)卷閘門，隧道正常運營時關閉。巖后隧道左右洞均采用自然通風；隧道內(nèi)每50米設置一組消防箱，內(nèi)置4具手提式滅火器。

距巖后隧道右洞出口3849米、距天井關隧道右洞出口1411米處設有澤州收費站和晉濟高速公路煤焦管理站。澤州收費站是晉濟高速公路的省際收費站，2008年12月投入使用,出晉方向設有9個收費車道，其中，煤焦車輛專用收費通道5個，其他車道4個（含ETC車道1個），在煤焦車輛專用收費通道與其他收費車道之間設置了隔離設施，煤焦管理站和澤州收費站同時建成投入使用。煤焦管理站在澤州收費站煤焦車輛專用收費通道前設立指揮崗，用于查驗和指揮煤焦車輛進入煤焦車輛專用收費通道，在煤焦車輛專用收費通道后設有磅房操作崗、驗票崗。

（五）相關涉事單位情況。

1.罐式半掛車生產(chǎn)企業(yè)。

（1）湖北東特車輛制造有限公司。公司成立于2004年，位于湖北省荊州市，具有專用貨車、專用作業(yè)車和通用貨車掛車的生產(chǎn)資質(zhì)。原名湖北程力威專用汽車有限公司，2008年4月公司更為現(xiàn)名。

（2）河北昌驊專用汽車有限公司。公司位于河北省黃驊市，具有自卸車、專用貨車(含罐式)、專用作業(yè)車、通用貨車掛車(含罐式)、特種作業(yè)半掛車(油田半掛車)車輛產(chǎn)品的生產(chǎn)資質(zhì)。

2.罐式半掛車罐體檢驗檢測機構。

（1）山西省鍋爐壓力容器監(jiān)督檢驗研究院。該院成立于2002年11月，屬山西省質(zhì)量技術監(jiān)督局直屬事業(yè)單位，現(xiàn)有員工81人，從事鍋爐、壓力容器、壓力管道等特種設備的監(jiān)督檢驗、定期檢驗和委托檢驗工作，取得了《計量認證》（有效期至2016年7月24日）、特種設備綜合檢驗機構（甲類）資質(zhì)（有效期至2015年1月30日)。該院下屬的槽車罐車質(zhì)量安全檢驗站于2013年4月對晉E2932掛罐式半掛車的罐體進行了檢驗。

（2）河南省正拓罐車檢測服務有限公司。公司成立于2012年5月4日，位于河南省焦作市山陽區(qū)。現(xiàn)有員工5人，其中檢測人員2人。經(jīng)營范圍包括道路運輸液體危險貨物罐式車輛（金屬常壓罐體）的檢測。于2013年5月對豫H085J掛罐式半掛車的罐體進行了檢測。

3.晉城高速公路有限責任公司。該公司是晉濟高速公路的管理單位，隸屬山西省高速公路管理局，主要負責晉陽、晉濟、環(huán)城高速公路共96公里的運營管理工作。公司內(nèi)設7個科室，下設10個收費站、1個路政大隊、1個片區(qū)監(jiān)控中心和3個養(yǎng)護中心。

澤州收費站隸屬于晉城高速公路有限責任公司，共有員工64人。該站于2008年12月12日經(jīng)山西省人民政府批復設站，2008年12月31日正式運營收費。

4.山西煤炭運銷集團晉城有限公司。山西煤炭運銷集團有限公司受山西省人民政府委托，承擔山西省地方煤炭統(tǒng)一經(jīng)銷、山西省煤炭可持續(xù)發(fā)展基金交納查驗補征的職責，并對出省煤焦管理站的運行和業(yè)務進行全面監(jiān)管。山西煤炭運銷集團晉城有限公司是山西煤炭運銷集團有限公司的全資子公司，受集團委托具體管理包括晉濟高速公路煤焦管理站在內(nèi)的7個出省煤焦管理站。晉濟高速公路煤焦管理站于2008年8月取得山西省人民政府頒發(fā)的《山西省設立公路站卡許可證》（設站許可證編號：晉證許M字第459號），設站樁號為晉濟高速公路K14+350。

5.涉事路段交管部門基本情況。

事故發(fā)生路段屬于山西省公安廳交通警察總隊高速三支隊八大隊管轄。八大隊民警總人數(shù)26人，駐地在山西省晉城市城區(qū)。八大隊為新建大隊，與一大隊共用值班室，輪流值守，事發(fā)當天為一大隊值班。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

（一）發(fā)生事故前路段交通情況。

2月28日17時50分，晉濟高速公路全線因降雪相繼封閉；3月1日7時10分，解除交通管制措施。

3月1日11時起，事故路段車流量逐漸增加；12時45分，澤州收費站出省方向車輛增多，開始出現(xiàn)通行緩慢的情況；13時,持續(xù)出現(xiàn)運煤車輛在右側車道和應急車道排隊等候通行的情況；事發(fā)時巖后隧道右側車道排隊等候，左側車道行駛緩慢。

（二）肇事車輛追尾情況。

3月1日14時43分許，由湯天才駕駛、馮國強押運的豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車（事發(fā)時位于前方，以下簡稱前車），裝載29.66噸甲醇運往洛陽，在沿晉濟高速公路由北向南行駛至巖后隧道右洞入口以北約100米處時，發(fā)現(xiàn)右側車道上有運煤車輛排隊等候，遂從右側車道變道至左側車道進入巖后隧道，行駛了40余米后，停在皖BTZ110號輕型廂式貨車后。

14時45分許，由李建云駕駛、牛沖押運的晉E23504/晉E2932掛鉸接列車（事發(fā)時位于后方，以下簡稱后車），裝載29.14噸甲醇運往河南省博愛縣，在沿晉濟高速公路由北向南行駛至巖后隧道右洞入口以北約100米處時，看到右側車道上有運煤車輛排隊緩慢通行，但左側車道內(nèi)至隧道口前沒有車輛，遂從右側車道變至左側車道。駛入巖后隧道后，突然發(fā)現(xiàn)前方大約5～6米處停有前車。李建云雖采取緊急制動措施，但仍與前車追尾。碰撞致使后車前部與前車尾部鉸合在一起，造成前車尾部的防撞設施及卸料管斷裂、甲醇泄漏，后車前臉損壞。

（三）巖后隧道內(nèi)車輛燃燒爆炸情況。

兩車追尾碰撞后，前車押運員馮國強從右側車門下車，由車前部繞到車身左側尾部觀察，發(fā)現(xiàn)甲醇泄漏。為關閉主卸料管根部球閥，馮國強要求湯天才向前移動車輛。該車向前移動1.18米后停住，湯天才下車走到車身左側罐體中部時，馮國強發(fā)現(xiàn)地面泄漏的甲醇起火燃燒。

甲醇形成流淌火迅速引燃了兩輛事故車輛（后車罐體沒有泄漏燃燒）和附近的4輛運煤車、貨車及面包車，由于事發(fā)時受氣象和地勢影響，隧道內(nèi)氣流由北向南，且隧道南高北低，高差達17.3米，形成“煙囪效應”，甲醇和車輛燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣迅速向隧道內(nèi)南出口蔓延。經(jīng)專家計算，第一起火點著火后，8分鐘后煙氣即可充滿整個隧道；起火后10分鐘，距離第一起火點184米的5輛運煤車起火燃燒，形成第二起火點；隨后距離第二起火點40米的其他車輛也開始燃燒。

發(fā)現(xiàn)著火后，后車駕駛員李建云、押運員牛沖從隧道北口跑出，前車駕駛員湯天才、押運員馮國強跑向隧道南口，并警示前方的皖BTZ110、皖BTZ016駕乘人員后方起火。當時隧道內(nèi)共有87人，部分人員在發(fā)現(xiàn)煙、火后駕車或棄車逃生，48人成功逃出（其中1人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡）。

17時5分許，距離南出口約100米的1輛裝載二甲醚的魯RH0900/魯RC877掛鉸接列車罐體受熱超壓爆炸解體。

事故導致滯留隧道內(nèi)的42輛車輛全部燒毀，隧道受損嚴重。

三、事故應急處置情況

（一）消防部門應急處置情況。

3月1日14時50分，晉城消防支隊指揮中心接警后，先后調(diào)派7個公安消防中隊、9個專職消防隊共400名官兵、44輛消防車趕赴現(xiàn)場，山西省消防總隊調(diào)集相鄰的長治、臨汾兩市消防支隊共29名官兵、5輛消防車到場增援。

15時15分，城區(qū)中隊（系責任區(qū)中隊，距離事發(fā)地約13.5千米）在高速交警引導下首先到達隧道北口。此時隧道北口有車輛猛烈燃燒，地面形成流淌火；位于下風方向的隧道南口有大量黑色濃煙涌出，濃煙已感到燙手。根據(jù)現(xiàn)場情況，由晉城市政府及其有關部門組成的現(xiàn)場指揮部決定全力撲救隧道北口火災，繼續(xù)對后車罐體實施冷卻，在出口處組織停留人員疏散，并協(xié)調(diào)環(huán)保部門對現(xiàn)場環(huán)境及可燃有毒氣體進行實時監(jiān)測。18時許，隧道北口處火災被徹底撲滅。

3月2日零時10分，現(xiàn)場指揮部決定組成攻堅組從人行橫洞進入隧道，分別向隧道南、北兩側梯次進攻滅火。3時30分，后車罐體內(nèi)甲醇導出轉移；9時30分，人行橫洞以北隧道內(nèi)大火被基本撲滅；3月3日18時，隧道內(nèi)大火被全部撲滅。

（二）高速公路交管部門處置情況。

3月1日14時51分，山西省公安廳交警總隊高速三支隊八大隊接警后派出民警分兩組分別從該大隊駐地和澤州收費站出發(fā)向晉濟高速濟源方向尋找事故地點。由大隊駐地出發(fā)的2名民警于15時7分在距巖后隧道1公里處趕上了被堵在路上的晉城消防支隊第一梯隊，立即疏導車輛，打開中央防護欄引導消防車逆行抵近巖后隧道北口，并通知由澤州收費站出發(fā)的另一組民警折返趕赴巖后隧道南口。八大隊各組民警陸續(xù)到達現(xiàn)場后，采取現(xiàn)場警戒、交通管制措施，配合消防、衛(wèi)生部門開辟救援通道，并開展控制肇事車輛司乘人員、登記逃生人員等工作。

16時

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